编者按：为推动青州医疗保障工作高质量发展，争做“千年古城新崛起”的新时代青州医保人，青州市医疗保障局于今年二月份启动了“医保大讲堂”活动。“大讲堂”以“讲政策法规，练医保强兵”为重点：一是聚焦医保惠民政策精准执行到位，二是聚焦医保经办业务优质服务到位，三是聚焦医保基金安全监管守护到位。大力开展并丰富“业务练兵”、“知识比武”等活动，让学习政策理论和业务知识在医保局蔚然成风，引导全局干部争做“学习型、研究型、实干型、进取型”干部，努力打造一流的高素质队伍，全面提升医疗保障服务能力。

一、异地就医篇
为扎实开展“我为群众办实事”实践活动，进一步深化医疗保障“放管服”改革，方便群众跨省、跨市看病就医，自2022年1月1日起，山东省取消省内临时外出就医备案，省内外长期异地居住人员就医仍保留备案。

异地安置退休人员、长期异地居住人员、常驻异地工作人员及外出就业创业人员，统一整合为“异地长期居住人员”，此类人员在备案时不再提供居住材料，实行承诺备案制(个人承诺异地居住、生活、工作6个月以上)；转诊转院、自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员，统一整合为“临时外出就医人员”，在山东省内就医直接联网结算，无需备案，跨省备案不再提供转诊转院证明或在外就医急诊证明等材料。
异地长期居住人员在备案地就医，享受与参保地就医相同的报销比例，并且可办理一次备案长期有效，在备案的长期居住地以外就医，按临时外出就医政策执行；临时外出就医人员跨省、跨市住院医疗费用首先自付比例，由原来各市规定的不超过40%，统一调减为不超过10%，普通门诊、门诊慢特病省内跨市、跨省就医不设自付比例，待遇支付政策按市内相应级别医疗机构支付标准执行。
以上人员可在青州市政务服务中心医保窗口办理备案；结合现阶段疫情防控工作需要，推行“零接触”、“不见面”服务，群众也可以通过青州医保局公众号、国家医保服务平台APP(目前仅支持跨省异地就医备案)、鲁医保小程序等网上办、掌上办，以及可通过医保部门公布的服务电话(0536-3223506)、邮箱(qzybydjy@163.com)等多种渠道办理备案。
青州医保局公众号办理流程：微信关注青州医保局，点击便捷服务、医保掌上服务，首页点击我要办事、异地就医备案，在线办理选择异地长期就医备案或者临时外出就医备案，阅读备案告知书后勾选我已阅读知晓，填写个人信息，查看个人承诺书后勾选本人承诺，点击提交即可，自动审核即时生效。
鲁医保小程序办理流程：打开支付宝，搜索进入鲁医保小程序，切换至潍坊市，点击我要办事、异地就医备案，在线办理选择备案类型，点击知道了，阅读备案告知书，勾选本人承诺，点击提交即可，自动审核即时生效。
异地就医政策利好，一切以方便群众、便利群众为原则，不断增强群众的获得感、幸福感。下一步，市医保局将继续提升医疗保障服务质量和水平，提升群众对医疗保障的认可度和满意度，为千年古城新崛起贡献医保力量。

二、就医购药“一卡通行”篇
设立医保个人账户的初衷，是激励职工参加基本医保、方便职工门诊就医。受医保基金统筹层次较低、医保信息化系统不统一、个人账户管理模式不统一等因素的影响，医保个人账户只能在参保地使用，无法跨省、跨市使用，成为人民群众迫切希望解决的痛点难点堵点问题。省委、省政府高度重视，将其作为学习宣传贯彻习近平总书记“七一”重要讲话精神的具体行动，列入“我为群众办实事”重点民生项目。

市医保局深入贯彻落实省市决策部署，把“医保个人账户省内异地就医购药一卡通行”作为重点民生实事，倒排工期加快推进，全面破除医保个人账户资金使用的区域限制和不同管理模式之间的障碍，解决了参保群众在异地就医购药时产生的，需要个人负担的住院费、门诊费和药费，不能直接通过刷社保卡使用个人账户资金支付，只能通过现金或银行卡支付的难题，极大的方便了人民群众。而在使用人员范围上，医保个人账户也实现了家庭共济，参保职工不仅可以使用医保个人账户资金支付本人的相关医药费，也可用于支付其配偶、子女、父母及配偶父母的相关医药费用。
截止目前，我市已开通医保个人账户“省内一卡通行”医药机构733家。定点医药机构在收费处统一张贴医保卡全省“一卡通行”标识，参保群众可刷卡支付，也可使用电子医保凭证扫码支付。
同时，市医保局还积极扩大异地就医联网结算定点医疗机构范围，目前我市40家医疗机构全部开通省内异地“一卡通行”，实现住院、慢性病、普通门诊省内异地直接结算，同步开通这40家医疗机构的跨省住院和普通门诊“一卡通行”，实现跨省异地住院和普通门诊直接结算；开通2家药店(潍坊漱玉平民大药房有限公司青州玲珑山中路店、山东潍坊海王星辰民康连锁药店有限公司青州偶园街店)跨省“一卡通行”结算，满足跨省群众的用药需求。
下一步，市医保局将继续聚焦广大群众期盼持续推进医改，使群众享有更便捷更优质的医疗保障服务，提升群众对医疗保障的认可度和满意度，为千年古城新崛起贡献医保力量。
三、职工基本医疗保险篇
基本医保待遇
1、个人医疗账户

2、住院医保待遇。参保人员在本地医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施目录》和支付标准规定结算费用。在一个医疗年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。

3、门诊慢特病待遇。目前职工医保有81种门诊慢特病，参保人员患规定范围内的慢特病，可直接到定点医院(中心、人民、中医院、荣军)医保办或医保经办窗口提出申请，审核通过的即可享受门诊慢特病报销待遇。
一个医疗年度内，门诊慢性病起付标准与住院起付标准分别计算，患多种门诊慢性病的只承担一个起付标准，三级、二级、一级医院分别为：600元、400元、200元。起付标准至职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额部分，按规定的报销比例进行报销，不同病种执行不同的报销比例和最高报销限额。
4、普通门诊待遇。参保职工在签约医疗机构发生的符合基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，由门诊统筹基金报销50%，在一个医疗年度内，最高报销限额为500元。
5、女职工生育医疗费待遇。参加生育保险的女职工符合国家计划生育政策的生育医疗费用实行限额结算。
(1)产前检查费。参加生育保险的女职工生育时享受产前检查费，定额标准800元。
(2)生育医疗费。参加生育保险的女职工生育医疗费实行支付，非剖宫产为2200元，剖宫产为3200元。生育多胞胎的，每多生育一个婴儿增加500元。低于限额标准的，按实际发生额结算。
(3)流产医疗费。限额标准：怀孕未满4个月流产的为400元，4个月及以上流产的为800元。低于限额标准的，按实际发生额结算。
参保人员因生育引发疾病的医疗费用，参照疾病住院相关标准报销。

大额保险待遇
参加大额医疗保险的人员患病，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(10万)以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用，大额医疗保险基金支付90%。一个医疗年度内，大额医疗保险基金最高支付限额为50万元。
公务员医疗补助
1、按个人缴费工资或养老金的1%计入个人医疗账户。
2、应缴纳的大额医疗保险费从公务员医疗补助经费中列支。
3、住院、门诊慢性病医疗费在基本医保、大额医保报销后，公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%。
4、符合国家计划生育政策的女职工生育、流产医疗费，公务员医疗补助给予定额补助。生育定额标准：剖宫产为4000元，非剖宫产为3000元，多胞胎生育的，每多生一个婴儿增加500元。流产定额标准：怀孕120天以内流产为400元，120天以上流产为800元。低于定额标准的，按实际发生额进行结算。
大病保险待遇
1、职工基本医疗保险参保人员，一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(不包含临时外出人员就医的医疗费用中个人先自付部分)，按规定经基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后，累计负担超出18000元(不含)的部分，纳入职工大病保险范围。基本医疗保险统筹基金报销40%，一个医疗年度内，大病报销限额为50万元。
2、我省大病保险原有特殊疗效药品。起付标准为2万元；支付比例为80%；最高支付限额为40万元。
3、戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品。起付标准为2万元；支付比例实行分段报销，2万元-40万元以下的部分支付比例为80%；40万元(含)以上的部分支付比例为85%；最高支付限额为90万元。

四、居民基本医疗保险篇
（一）、基本医保待遇
1、住院待遇。参保人员在市内定点医院发生的政策范围内的住院医疗费用，纳入医保基金报销范围，根据医院等级和个人缴费标准确定起付标准和报销比例。在一个医疗年度内，参保人员发生的政策范围内的门诊慢性病和住院医疗费用合并计算，医保基金年度最高报销限额为15万元。

2、门诊慢特病待遇。目前居民医保有57种门诊慢性病，参保人员患规定范围内的慢性病，经审核确认后，在选择的门诊慢性病定点医院就诊，门诊医疗费用纳入医保基金报销范围。一个医疗年度内，门诊慢性病起付标准与住院起付标准分别计算，不同病种执行不同的报销比例和最高报销限额。
3、普通门诊待遇。参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金报销50%，在一个医疗年度内，最高报销限额为450元。
4、“两病”待遇。参保人员中经医疗机构诊断，明确患有高血压、糖尿病确需采取药物治疗的患者，以二级及以下定点医疗机构为依托，门诊报销不设起付线，支付比例为60%。高血压、糖尿病医疗年度医保基金最高支付限额分别为300元、400元；合并高血压、糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者年度最高支付限额为600元。
5、住院分娩定额报销。参保人员符合计划生育政策的住院分娩医疗费用纳入医保基金报销范围，报销标准为800元。参保人员因生育引发疾病的医疗费用，参照疾病住院相关标准报销。

（二）、大病保险待遇
参保人一个医疗年度发生的住院(含门诊慢特病)医疗费用，经居民基本医疗保险报销后，个人累计负担符合规定的医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予报销。全省居民大病保险起付标准为1万元，实行分段报销，个人负担的政策范围内的医疗费用1万元(含)-10万元报销比例为60%；10万元(含)-20万元报销比例为65%；20万元(含)-30万元报销比例为70%；30万元(含)以上报销比例为75%。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。

五、职工长期护理保险篇
职工长期护理保险是为了解决参加潍坊市职工基本医疗保险的职工和退休人员因年老、疾病、或者伤残需要长期照顾，由职工长期护理保险定点医疗机构提供护理服务费用补偿的一种医疗保险。青州市的职工长期护理保险自2015年正式试点，2018年正式实施。按照潍坊市部署要求，2021年长期护理保险采取了“医保+商保”模式，开始与中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司合署办公，采取合署办公模式，共同参与职工长期护理保险项目。
根据失能人员的不同医疗需求，有三种医疗护理方式。一是居家护理。在家中或居住地接受定点护理机构的医护人员提供快捷、方便的进户上门医疗护理服务的模式；这样的居家护理机构有8家，分别是青州市立医院、青州广通职工医院、青州市邵庄卫生院、青州市邵庄卫生院分院、青州建设医院、青州惠康医院、青州城北中西医结合医院、青州东慈健康产业有限公司东慈医院；二是机构护理。入住在具有机构护理资质的养老机构或护理院，接受定点护理机构提供的长期临床医疗护理的模式；这样的机构护理机构有4家，分别是山东省青州荣军医院、青州市华方医养院、青州市东夏中心卫生院(青州市东篱居养老公寓)、青州海岱医院有限公司；三是医疗专护。在已申请医疗专护的定点护理机构住院并享受医疗机构提供的医疗专门护理。这样的医疗专护机构有1家，是青州市中医院。

接受居家护理的人员可以接受以下服务。按照《潍坊市职工长期护理保险居家护理服务规范(试行)》为居家护理病人提供医疗护理服务。对居家在床的参保人员每周巡诊不得少于2次，每次巡诊由一名医生和护士负责，每次巡诊应填写《潍坊市职工长期护理巡诊表》，由医生、护士和参保人员(或参保人员家属)分别签字确认。根据参保人员病情和实际需求，实施以病人为中心的医疗和护理，制定护理计划，提供必要的、适宜适度的医疗护理服务。
申请居家护理、机构护理的人员需要符合下列条件。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理的参保职工，同时符合居家护理的相关规定要求，需要医护人员上门提供医疗护理服务的人员可以申请居家护理；因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理的参保职工，同时符合机构护理的相关规定要求，需要入住养老机构或护理院的人员可以申请机构护理。申请人员须因疾病、伤残等原因常年卧床已达或预期达六个月以上，同时应符合以下条件之一：(1)患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)；(2)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；(3)高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；(4)患有其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。
申请医疗专护的人员需要符合下列条件。病情严重的重症失能人员，因疾病、伤残等原因常年卧床已达或预期达六个月以上，符合以下情况的参保职工可以申请在定点医院接受医疗专护：(1)因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)，需定期对创面进行处理的；(2)因长期依靠呼吸机维持生命体征的；(3)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，需要医疗护理的；(4)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎，需要医疗护理的；(5)其他医保经办机构认定符合医疗专护条件的。
职工长期护理保险基金结算实行医保经办机构与定点护理机构之间床日包干的结算方式。接受居家护理的参保人员，每床日定额包干费(含统筹范围内个人负担部分)50元；接受机构护理的参保人员，每床日定额包干费(含统筹范围内个人负担部分)60元；在一、二、三级定点医院接受医疗专护的，每床日定额包干费分别为120元、170元、200元。在报销比例上，不设起付线，并规定了高于基本医疗保险的报销比例，其中，居家护理或机构护理的合规医疗护理费，由护理保险基金报销96%，个人负担4%；医疗专护的合规医疗护理费，在一、二、三级定点医院分别报销94%、92%、90%，其他费用自负。
在青州市范围内居住的青州籍职工人员，在申请职工长期护理保险待遇时，需要提供以下材料。(1)携参保人员的相关病历材料、社保卡和身份证，按就近原则，向居住地附近的定点护理机构提出申请。(2)定点护理机构接申请后现场对病人进行初审，同时按标准评分。(3)市医疗保险经办机构接到定点护理机构上报的申请资料后，5个工作日内进行现场审核并回复意见。按照《潍坊市职工长期护理保险》有关规定执行。

六、药品集中带量采购篇
国家组织药品集中带量采购是由国家医保局等部门组织各省形成采购联盟，明确药品采购数量进行平台集中采购、以量换价、量价挂钩，最终让群众以低价格用上高质量药品的创新性举措。
截止目前，市医保局已经组织5批国家集中带量采购药品218种和2批省集中带量采购药品84种，平均价格下降58%；组织4次耗材集中带量采购，平均价格下降67%。
2022年药品耗材集采工作将在品种提速、领域扩面、持续增效三方面共同“发力”，药品集采在化学药、中成药、生物药三大板块全方位开展，高值医用耗材集采将聚焦骨科耗材、药物球囊、种植牙等品种，“降价不降质”推动中选产品优先合理使用，进一步扩大老百姓用药就医的受益面。
七、国家医保谈判药品“双通道”
根据国家和省医疗保障等有关部门关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制要求，市医保局加快协调相关医疗机构，排除定额限制，确保药品供应，畅通购药渠道，满足“双通道”购药的软硬件建设和人员配备，确保实现“双通道”购药保障。
目前，我市对临床必需、疗效确切、价格昂贵的新版国家药品目录协议内谈判药品，实行定点医疗机构和谈判药品定点零售药店“双通道”保障，对“双通道”谈判药品实行定“双通道”谈判药品、定点零售药店、定点医疗机构、定点责任医师“四定”管理。
谈判药品待遇审核及购药流程：
1、需使用谈判药品治疗的参保患者，由医师(后续评估和处方开具须为同一责任医师)协助填写《潍坊市“双通道”供药谈判药品使用申请及评估表》。
2、患者持《申请及评估表》、医疗保障有效证件、住院病历复印件、基因检测报告、病理诊断(免疫组化报告)、影像报告等证明材料，到参保地医疗保险经办机构审核备案。备案通过的，即时办理“I类双通道谈判药品”或“Ⅱ类双通道谈判药品”证。
3、参保患者凭《申请及评估表》及“双通道谈判药品”证购药。